WORK AVAILABILITY

NAME:____________________________________


RN_________   LPN________   HHA___________


HOME PHONE:_____________________________


PAGER:____________________________________



AREAS PREFERRED:        WEST SIDE _____

                                             EAST SIDE _____

                                             NORTH OF TOWN _____

                                             SOUTH OF TOWN _____

                                             OUTLYING AREAS _____


TIMES PREFERRED:            MORNING ______

                                               AFTERNOON _____

                                               EVENING _______


TRANSPORTATION:            CAR ______

                                                BUS ______